Hastalık Sigortası

Hastalık Sigortası Nedir ?

Hastalık sigortası;

İş kazası ile meslek hastalığı sigortası dışında kalan bütün hastalık hallerinde belirli yardımların yapılmasını sağlayan bir sigorta koludur.

Hastalık Sigortasından Yararlanan Kimseler

Sigortalılar ile Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı alanlarla bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş-çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık alan eş-çocuk, ana ve babaları hastalık sigortasından sağlanan yardımlardan yararlanırlar.

Hastalık Sigortasından Sağlanan Yardımlar

A) Sağlık yardımı yapılması;

Bu yardımlar sigortalının,

• Hekime muayene ettirilmesi,
• Teşhis için gereken klinik ve laboratuar muayenelerinin yaptırılması,
• Gerekirse bir sağlık tesisine yatırılması ve tedavi süresince gerekli ilaç ve her türlü iyileştirme vasıtalarının sağlanması.
• Ayakta yapılan tedavilerde verilen ilaç bedellerinin %20'sini sigortalı öder.

hallerini kapsar.

Bu süre, sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlayarak 6 (altı) aydır.

Ancak, tedaviye devam edilmesi halinde, Kurum sağlık tesisleri, sağlık kurulu raporu ile malüllük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği anlaşılırsa, tedavi hastanın sağlık durumunun gerektirdiği sürece devam eder.

Sigortalının iyileşmesini sağlayacak veya işgöremezliğini az çok gidermesine yarayacak protez araç ve gereçleri sağlanır, takılır, onarılır ve belli sürelerde yenilenir.

C) Geçici işgöremezlik süresince günlük ödenek verilmesi;

Sigortalıya; gerek ayakta, gerekse yatarak tedaviye alınıp istirahatlı bırakıldığı dolayısıyla işyerinde veya işinde fiilen çalışarak ücret alamadığı dönemlerde kendisinin ve aile fertlerinin geçimini sağlamak için geçici işgöremezlik adı altında ödenek verilir.

Geçici işgöremezlik ödeneği verilmesine, tedavi müddetinin sonuna kadar devam edilir.

Yalnız, istirahat süresi ne olursa olsun Hastalık Sigortası yönünden, ilk iki gün için ödenek verilmez.

Geçici işgöremezlik ödeneği alabilmek için;

• Sigortalılık niteliğinin devam etmesi,
• Hastalandığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması,
• Kurumca tayin ve tespit olunan hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması gerekmektedir.

Sigortalı, gerekirse muayene ve tedavisinin yapılması veya protez araç ve gereçlerinin sağlanması için yurt içinde başka bir yere gönderilir.

Gidiş-dönüş yol paraları ile zaruri masraf karşılıkları ile sigortalının sağlık durumu nedeniyle bir başkasının refakat etmesi gerektiği hekim raporu ile belgelenirse, refakatçinin de gidiş-dönüş yol paraları ile zaruri masraf karşılıkları ödenir.

Yurt dışı tedaviden sadece fiilen çalışan sigortalılar yararlanabilmektedirler.

Bu yardımlardan yararlanabilmek için sigortalının;

• Hastalığının anlaşıldığı tarihten önceki 1 (bir) yıl içinde en az 300 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması,
• Tedavisinin yurt içinde yapılamadığı, ancak yabancı bir ülkede yapılabildiğine dair onkolojik vak'alar için S.S.K. Okmeydanı Eğitim Hastanesinden, diğer vak'alar için S.S.K. Ankara Eğitim Hastanesinden sağlık kurulu raporu alınması,
• Tedavinin yurt içinde yapılamadığı, yabancı bir ülkede yapılabileceğine dair Üniversite Hastanesi ile Ankara Numune Hastanesi'nce verilecek ve Sağlık Bakanlığınca onanan sağlık kurulu raporlarının bulunması gerekmektedir.

Bu Kanuna tabi olarak çalışmaya başlayan sigortalıların, "Sağlık yardımı yapılması", "Protez araç ve gereçlerinin standartlara uygun olarak sağlanması, takılması, onarılması ve yenilenmesi", "Gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt içinde başka bir yere gönderilmesi" yardımlarından yararlanabilmeleri için, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 1 (bir) yıl içinde en az 90 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması şarttır.

Hastalanan Sigortalının Yükümlülükleri

Hekimce alınması istenen tedbirlere uymayan sigortalıya, bu tedbirleri yerine getirmedikleri süre için ödenek verilmez. Tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir durumda olduğuna dair Kurum hekimlerinden belge almaksızın eski işverenin işinde çalıştırılan sigortalının aynı hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları işverenden, başka işte çalışan sigortalının aynı hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları kendisinden alınır. Bu süreler için geçici işgöremezlik ödeneği verilmez, verilmiş olanlar da sigortalıdan geri alınır.

Sigortalının Geçindirmekle Yükümlü Olduğu Kimseler

• Diğer sosyal güvenlik kuruluşlarına tabi olarak çalışmayan yada gelir veya aylık almayan eşi,
• Yaşları ne olursa olsun evli bulunmayan ve Sosyal Güvenlik Kuruluşlarına tabi olarak çalışmayan veya bunlardan gelir yahut aylık almayan kız çocukları,
• 18 yaşını, orta öğrenim yapıyorsa 20 yaşını, yüksek öğrenim yapıyorsa 25 yaşını doldurmamış erkek çocukları,
• 18 yaşını doldursa bile, çalışamayacak durumda malül bulunan erkek çocukları,
• Geçiminin sigortalı tarafından sağlandığı belgelenen ana ve babası,
• Sigortalı tarafından evlat edinilmiş, tanınmış veya nesebi düzeltilmiş yahut babalığı hükme bağlanmış olan çocukları,

Sigortalının Geçindirmekle Yükümlü Olduğu Eş, Çocuk, Ana Ve Babalarına Yapılan Yardımlar

Hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 1 yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olan sigortalının eş, çocuk, ana ve babaları hastalıkları halinde;

• Hekime muayene ettirilir,
• Hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuar muayeneleri yaptırılır, tedavileri sağlanır,
• Teşhis ve tedavi için gerekirse bir sağlık tesisine yatırılır.
• Tedavileri süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtaları sağlanır. Ayakta yapılan tedavilerde verilen ilaç bedellerinin %20'sini sigortalı öder.
• Gerekli hallerde, muayene ve tedavileri için, yurt içinde başka bir yere gönderilirler.
• Sigortalıların çocukları ile eşlerine, Kurumca hazırlanan Yönetmelik esasları çerçevesinde gerekli görülen protez araç ve gereçleri (işitme cihazı, malül arabası, el-kol-ayak-bacak protezi, gözlük cam ve çerçevesi) sağlanır, onarılır ve belirli sürelerle yenilenir.

Çalışan sigortalı ile eşi ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocuklarına Kurumumuzca temin edilen protez bedelinin % 20'si ilgililerce karşılanmakta, ancak alınan katılım payı miktarı 4857 sayılı İş Kanuna göre Sanayi kesiminde çalışan 16 yaşından büyük işçiler için uygulanacak asgari ücretin 1,5 katını geçmemektedir.

Aile Bireylerinin Sağlık Yardımlarından Yararlanma Süresi

Hastalanan eş, çocuk, ana ve babaların tedavileri; Kurumca tedavi altına alındıkları tarihten başlayarak altı (6) ayı geçemez.

Ancak, tedaviye devam olunursa, malüllük halinin önlenebileceği veya azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse, bu süre hastanın sağlık durumunun gerektirdiği sürece devam eder.

Sigortalılık Niteliğini Yitirenlere Yapılan Yardımlar

Hastalık sigortası primi ödeme halinin sona ermesini takip eden onuncu günden itibaren sigortalılık niteliği kaybedilir. Sigortalılık niteliğinin yitirildiği tarihten başlamak üzere 6 (altı) ay içinde meydana gelecek hastalık hallerinde, sigortalı ile eş, çocuk, ana ve babası sigortalının sigortalılık niteliğini yitirdiği bu tarihten geriye doğru bir yıl içinde en az 120 gün Hastalık Sigortası primi ödemiş olması koşulu ile şu yardımlardan faydalanır;

• Sağlık yardımı yapılması,
• Gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt içinde başka bir yere gönderilir.

Sürekli İşgöremezlik Geliri,Malüllük Veya Yaşlılık Aylığı Alanlarla Bunların Eş,Çocuk,Ana,Babalarının Ve Gelir Veya Aylık Alan Eş,Çocuk,Ana Ve Babaların Sağlık Yardımlarından Yararlandırılmaları

Kurumdan işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar ile bu kimselerin geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık almakta olan eş, çocuk, ana ve babaları, hastalıkları halinde şu sağlık yardımlarından yararlanırlar;

• Hekime muayene ettirilirler,
• Gereken klinik ve laboratuar muayeneleri yapılır,
• Ayakta veya yatarak gereken tedavileri sağlanır,
• Tedavileri süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtaları temin edilir. Bu kimselerin ayakta yapılan tedavilerinde verilen ilaç bedellerinin %10 kendilerince ödenir.
• Gerekli hallerde yurt içinde başka bir yere gönderilirler,
• Ayrıca, emekli sigortalıya protez araç ve gereçleri,

Sigortalının çocuğu ile eşine Yönetmelikle belirlenen işitme cihazı, malül arabası,el-kol-ayak-bacak protezi ve gözlük cam ve çerçevesi temin edilir.

Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olan sigortalılar ile eşine ve Kurumumuzdan haksahibi olarak gelir veya aylık almakta olan eşlere temin edilen protez bedellerinin % 10'u ilgililerce karşılanmakta, ancak alınan katılım payı miktarı 16 yaşından büyük işçiler için uygulanacak asgari ücretin 1 katını geçmemektedir.

Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük ve yaşlılık aylığı alan sigortalının geçindirmekle yükümlü olduğu çocuğu ile haksahibi olarak gelir veya aylık alan çocuklara temin edilen protez araç ve gereçlerinden ise katkı payı alınmamaktadır.

Muayene Ve Tedavi İçin Gerekli Belgeler

Sigortalılar için;

• Vizite kağıdı,
• Sağlık karnesi,
• Kimliğini belirleyen resimli belge (Nüfus-Hüviyet Cüzdanı vb.),

Sigortalının eş ve geçindirmekle yükümlü olduğu kimseler için;

• Vizite kağıdı veya sağlık belgesi,
• Sağlık karnesi,
• Kimliğini belirleyen resimli belge (Nüfus-Hüviyet Cüzdanı vb.)

Kurumdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ile gelir veya aylık almakta olan eş, çocuk, ana ve babaları için;

• Sağlık karnesi,
• Kimliğini belirleyen resimli belge (Nüfus-Hüviyet Cüzdanı vb.)

Muayene Ve Tedavi İçin Başvurulacak Sağlık Tesisleri

Muayene ve tedavi için gerekli belgelerle sigortalılar işyerlerine en yakın SSK sağlık tesisine veya protokol yapılmış Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık tesisine, sağlık yardımlarından yararlanan diğer kimseler ise ikametgahlarına en yakın SSK sağlık tesisine veya protokol yapılmış Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık tesisine başvurarak muayene ve tedavilerini yaptırabilirler.

Acil Olaylarda Kurum Hastanesine Başvurulamaması

Ani ve acil hastalık nedeniyle Kurum sağlık yardımlarından yararlanan kimselerin Kurum dışı sağlık tesislerine başvurmaları halinde, bu husus raporla tevsik edilmek ve Kurum tarafından kabul olunmak şartı ile resmi sağlık tesislerinde yapılan tedavi masrafları aynen, özel sağlık tesislerinde yapılan tedavi masrafları ise Kurum ücret tarifesi üzerinden ödenir.

Ancak, Kurumca vak'aya el konulabilmesi için durumun ilgililer tarafından mümkün olan en kısa zamanda Kuruma bildirilmesi şarttır.

Kurum Hekim Veya Sağlık Tesisi Olmayan Yerlerde Muayene Ve Tedavi

Kurum hekimi veya sağlık tesisi bulunmayan yerlerde hastalanan, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kimseler;

Protokol yapılan Sağlık Bakanlığı'na bağlı Sağlık Ocakları ile Devlet Hastanelerine müracaatla muayene ve tedavilerini yaptırabilirler.

www.inkay.net